Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej wzór 2021

Aktualizacja: 13 września 2021

Jeśli nie możesz samodzielnie odebrać dokumentacji medycznej, dobrym rozwiązaniem jest upoważnienie do jej odbioru osoby, która może to zrobić za Ciebie. Poniżej wyjaśniamy jak napisać upoważnienie i udostępniamy wzór w formacie PDF i DOC. 


Jak napisać upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej?

Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej powinno zostać sporządzone w formie pisemnej - jest to szczególnie ważne, ponieważ mocodawca powinien dokładnie określić zakres czynności, do których upoważnia wybraną przez siebie osobę. Dokument musi zawierać odręczny podpis upoważniającego. Upoważnienia może udzielić zarówno osoba fizyczna, jak i prawna.

Aby upoważnienie było respektowane, powinno zawierać następujące elementy:

  • miejscowość i datę, 
  • tytuł pisma - upoważnienie,
  • dane osoby upoważniającej:  
    • imię, nazwisko, 
    • nazwa i dane firmy → jeżeli upoważniającym jest firma
    • numer PESEL lub numer dowodu osobistego
    • adres zamieszkania
  • dane osoby upoważnionej:
    • imię, nazwisko, 
    • numer PESEL lub numer dowodu osobistego,
    • adres zamieszkania lub adres firmy,
  • wskazanie dokumentacji medycznej do odbioru przez upoważnioną osobę,
  • czas obowiązywania upoważnienia - czy jest ono stałe, czy tymczasowe,
  • czytelny podpis osoby upoważniającej.

Wzór upoważnienia do odbioru dokumentacji medycznej w PDF i DOC 

 

Kto przyjmuje dokumenty dot. sprawy - upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej w Twojej miejscowości?

Nie widzisz swojej miejscowości? Sprawdź pełną listę i wybierz miejscowość odpowiednią dla siebie