Dokumentacja medyczna zawiera kluczowe informacje na temat zdrowia pacjenta - znajdują się w niej m.in. historia choroby, skierowania i recepty. Udostępniana jest przez szpitale, przychodnie i gabinety lekarskie. Pacjent może upoważnić inną osobę do wglądu do jego dokumentacji medycznej - w tym celu musi sporządzić specjalny dokument, w którym określi, komu udziela pełnomocnictwa, na jaki okres czasu oraz jakich czynności można dokonywać na podstawie upoważnienia.

Co zawiera dokumentacja medyczna?

Prowadzenie dokumentacji medycznej jest obowiązkowe i obejmuje wszystkie placówki świadczące usługi medyczne w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia, w tym również gabinety prywatne. Dokumentację medyczną dzielimy na:

• indywidualną - dotyczy pojedynczych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych,

  • wewnętrzną:

    • historia zdrowia i choroby,

    • karta noworodka,

    • karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego,

    • karta indywidualnej opieki położniczej,

    • karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej.

  • zewnętrzną:

    • skierowanie do szpitala,

    • skierowanie na badanie diagnostyczne,

    • książeczka zdrowia dziecka,

    • karta przebiegu ciąży,

    • karta szczepień,

    • karta informacyjna z leczenia szpitalnego,

    • opinia lekarska.

• zbiorczą - dotyczy ogółu pacjentów lub ich wyodrębnionej grupy. Zawiera:

  • imiona i nazwiska pacjentów,

  • numer PESEL,

  • informacje na temat udzielonych świadczeń zdrowotnych.

Każda dokumentacja medyczna powinna zawierać co najmniej:

• oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości: 

  • nazwisko i imię (imiona), 

  • datę urodzenia, 

  • oznaczenie płci, 

  • adres miejsca zamieszkania, 

  • numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość),

  • nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania - w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody,

• oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,

• opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,

• informacje o lekach lub wyrobach medycznych, które zostały przepisane pacjentowi,

• datę sporządzenia.

Elektroniczna dokumentacja medyczna

Elektroniczna dokumentacja medyczna została uregulowana prawnie przez Ustawę o systemie informacji w ochronie zdrowia. Obejmuje ona m.in.:

• elektroniczne skierowania (e-skierowania),

• elektroniczne recepty (e-recepty),

• elektroniczne zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne i zlecenia naprawy,

• inne dokumenty, m.in.:

  • informacje o rozpoznanych chorobach,

  • wyniki badań,

  • karty informacyjne z leczenia szpitalnego,

  • opisy badań diagnostycznych.

Od 1 lipca 2021 roku działa elektroniczna wymiana EDM (elektroniczna dokumentacja medyczna) między placówkami medycznymi - teraz wszystkie zdarzenia medyczne np. pobyt w szpitalu, badanie, leczenie, czy wizyta u lekarza rodzinnego, muszą zostać w niej odnotowane, aby kolejne placówki mogły mieć dostęp do historii chorób pacjenta, a także wyników jego badań.

Okres przechowywania dokumentacji medycznej

Czas przechowywania dokumentacji medycznej przez placówki zdrowotne został określony w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 

Komu może być udostępniona dokumentacja medyczna pacjenta za życia i po jego śmierci?

Placówka medyczna może udostępnić dokumentację medyczną:

za życia pacjenta:

• pacjentowi, niezależnie od jego wieku,

• przedstawicielowi ustawowemu pacjenta - w przypadku niepełnoletnich np. rodzicom,

• osobie upoważnionej przez pacjenta.

po śmierci pacjenta:

• osobie upoważnionej przez pacjenta przed śmiercią,

• przedstawicielowi ustawowemu,

• osobie bliskiej - chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu za życia pacjent.

Sposoby udostępniania dokumentacji medycznej

Dokumentację medyczną można udostępnić na kilka sposobów:

• do wglądu - w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,

• przez sporządzenie wyciągów, kopii, odpisów oraz wydruków,

• wydając oryginał za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu,

• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej np. mailowo,

• na informatycznym nośniku danych np. pendrive.

Bądź na bieżąco

Zmiany w polskim prawie i nowe wnioski.
Zapisz się do newslettera.

Dodaj

Wprowadź prawidłowy adres e-mail.

* Chcę otrzymywać powiadomienia o zmianach w prawie, wnioskach i inne informacje od jakiwniosek.pl| oraz jego partnerów, i zgadzam się na przetwarzanie mojego adresu e-mail przez Silnet Media Sp. z o.o. z siedzibą w Rudzie Śląskiej, ul. Pocztowa 5, w celach marketingowych, w tym przesyłania newsletterów. Niniejszą zgodę składam dobrowolnie i oświadczam, że zostałem poinformowany o uprawnieniach, o których mowa w polityce prywatności.

Musisz wyrazić zgodę, aby zapisać się do newslettera.

---

O redakcji jakiwniosek.pl

Redakcja portalu jakiwniosek.pl to zespół specjalistów z wieloletnim doświadczeniem w zakresie administracji i urzędowych formalności. Dzięki naszej głębokiej wiedzy i zrozumieniu procesów urzędowych oferujemy użytkownikom rzetelne i przyjazne językowo instrukcje, które ułatwiają poruszanie się po skomplikowanym świecie wniosków i urzędów. Nasz zespół regularnie aktualizuje treści, dostosowując je do stale zmieniających się przepisów i potrzeb społeczeństwa. Na co dzień pomagamy wielu użytkownikom, czego potwierdzeniem są tysiące pozytywnych opinii. Z nami, biurokracja staje się prostsza i mniej stresująca!

Czytaj więcej o portalu

---