Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej [PDF, DOC] wzór 2022

Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna zawiera kluczowe informacje na temat zdrowia pacjenta - znajdują się w niej m.in. historia choroby, skierowania i recepty. Udostępniana jest przez szpitale, przychodnie i gabinety lekarskie. Pacjent może upoważnić inną osobę do wglądu do jego dokumentacji medycznej - w tym celu jednak musi sporządzić specjalny dokument, w którym określi, komu udziela pełnomocnictwa, na jaki okres czasu oraz jakich czynności może dokonywać na podstawie upoważnienia.

Co zawiera dokumentacja medyczna?

Prowadzenie dokumentacji medycznej jest obowiązkowe i obejmuje wszystkie placówki świadczące usługi medyczne w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia, w tym również gabinety prywatne. Dokumentację medyczną dzielimy na:

  • indywidualną - dotyczy pojedynczych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych,

    • wewnętrzną:

      • historia zdrowia i choroby,

      • karta noworodka,

      • karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej.

    • zewnętrzną:

      • skierowanie do szpitala,

      • skierowanie na badanie diagnostyczne,

      • książeczka zdrowia dziecka,

      • karta przebiegu ciąży,

      • karta szczepień,

  • zbiorczą - dotyczy ogółu pacjentów lub ich wyodrębnionej grupy. Zawiera:

    • imiona i nazwiska pacjentów,

    • numer PESEL,

    • informacje na temat udzielonych świadczeń zdrowotnych.

Każda dokumentacja medyczna powinna zawierać co najmniej:

  • oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości: 

    • nazwisko i imię (imiona), 

    • datę urodzenia, 

    • oznaczenie płci, 

    • adres miejsca zamieszkania, 

    • numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość),

    • nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania - w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody,

  • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,

  • opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,

  • datę sporządzenia.

Elektroniczna dokumentacja medyczna

Elektroniczna dokumentacja medyczna

Elektroniczna dokumentacja medyczna została uregulowana prawnie przez Ustawę o systemie informacji w ochronie zdrowia. Obejmuje ona m.in.:

  • elektroniczne skierowania (e-skierowania),

  • elektroniczne recepty (e-recepty),

  • elektroniczne zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne i zlecenia naprawy,

  • inne dokumenty, m.in.:

    • informacje o rozpoznanych chorobach,

    • wyniki badań,

    • karty informacyjne z leczenia szpitalnego,

    • opisy badań diagnostycznych.

Od 1 lipca 2021 roku działa elektroniczna wymiana EDM między placówkami medycznymi - teraz wszystkie zdarzenia medyczne np. pobyt w szpitalu, badanie, leczenie, czy wizyta u lekarza rodzinnego, muszą zostać w niej odnotowane, aby kolejne placówki mogły mieć dostęp do historii chorób pacjenta, a także wyników jego badań.

Okres przechowywania dokumentacji medycznej

Czas przechowywania dokumentacji medycznej przez placówki zdrowotne został określony w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 

Czas przechowywania  Szczegóły
20 lat - liczone od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w dokumentacji ostatniego wpisu Dotyczy wszystkich niespełniających poniższych kryteriów
22 lata Dotyczy dzieci, które nie ukończyły 2. roku życia
30 lat:
 
  1. liczone od końca roku kalendarzowego, w którym doszło do zgonu,
  2. liczone od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu,
W przypadku, gdy zgon pacjenta nastąpił na skutek uszkodzenia ciała albo zatrucia 
Jeżeli dokumentacja medyczna zawiera informacje zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników
10 lat Zdjęcia rentgenowskie, przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta
5 lat - liczone od końca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano skierowanie zrealizowane skierowania
2 lata - liczone od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie niezrealizowane skierowania

Udostępnienie dokumentacji medycznej

Komu może być udostępniona dokumentacja medyczna pacjenta za życia i po jego śmierci?

Placówka medyczna może udostępnić dokumentację medyczną:

za życia pacjenta:

  • pacjentowi, niezależnie od jego wieku,

  • przedstawicielowi ustawowemu pacjenta - w przypadku niepełnoletnich np. rodzicom,

  • osobie upoważnionej przez pacjenta.

po śmierci pacjenta:

  • osobie upoważnionej przez pacjenta przed śmiercią,

  • przedstawicielowi ustawowemu,

  • osobie bliskiej - chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu za życia pacjent.

Sposoby udostępniania dokumentacji medycznej

Dokumentację medyczną można udostępnić na kilka sposobów:

  • do wglądu - w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,

  • przez sporządzenie wyciągów, kopii, odpisów oraz wydruków,

  • wydając oryginał za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu,

  • za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej np. mailowo,

  • na informatycznym nośniku danych np. pendrive.


Co zawiera upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej?

Jak napisać upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej?

Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej powinno zostać sporządzone w formie pisemnej - jest to szczególnie ważne, ponieważ mocodawca powinien dokładnie określić zakres czynności, do których upoważnia wybraną przez siebie osobę. Dokument musi zawierać odręczny podpis upoważniającego. Upoważnienia może udzielić zarówno osoba fizyczna, jak i prawna.

Aby upoważnienie było respektowane, powinno zawierać następujące elementy:

  • miejscowość i datę, 

  • tytuł pisma - upoważnienie,

  • dane osoby upoważniającej:  

    • imię, nazwisko, 

    • nazwa i dane firmy → jeżeli upoważniającym jest firma,

    • numer PESEL lub numer dowodu osobistego,

    • adres zamieszkania,

  • dane osoby upoważnionej:

    • imię, nazwisko, 

    • numer PESEL lub numer dowodu osobistego,

    • adres zamieszkania lub adres firmy,

  • wskazanie dokumentacji medycznej do odbioru przez upoważnioną osobę,

  • czas obowiązywania upoważnienia - czy jest ono stałe, czy tymczasowe,

  • czytelny podpis osoby upoważniającej.

Wzór upoważnienia do odbioru dokumentacji medycznej w PDF i DOC

Wniosek o upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej
 
 

Gdzie złożyć wniosek, druk (dokumenty) dot. sprawy - upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej w Twojej miejscowości?

Lista miejscowości